Comment réserver une prestation médicale ou demander le remboursement de la dépense encourue
Comment réserver une prestation médicale ou demander le remboursement de la dépense encourue
Employés d’Organismes – Adhérents
Pour demander une prestation médicale en conventionnement direct ou le remboursement des dépenses de santé encourues:
- si vous êtes un travailleur ayant une qualification d’ouvrier ou d’employé, vous devez présenter selon les modalités présentées au point 3) le formulaire approprié*, rempli et signé, à le Fond Sanedil à laquelle vous êtes inscrit ou déclaré via Mut ou tout autre système équivalent;
- si vous êtes un travailleur ayant une qualification d’employé et que vous n’êtes pas déclaré via Mut ou tout autre système équivalent, vous devez présenter selon les modalités indiquées au point 3) le formulaire approprié*, rempli et signé, à le Fonds du territoire où se trouve le siège de l’entreprise qui vous emploie.
Membres de la famille fiscalement à charge
Pour demander une prestation médicale ou le remboursement des dépenses de santé liées aux membres du foyer de l’adhérent (conjoint fiscalement à charge et enfants fiscalement à charge), il est nécessaire d’envoyer au Fonds Sanedil l’un des formulaires suivants.
- S’agissant du conjoint/d’enfants majeurs de l’adhérent, le formulaire de demande de prestation/remboursement du membre de la famille devra être rempli et signé par le membre de la famille concerné par la prestation, lequel pourra choisir, en en communiquant les références, de recevoir le remboursement des dépenses encourues sur son propre c/c bancaire/postal, plutôt que sur celui de l’adhérent titulaire. Le formulaire prévoit également une rubrique où le membre de la famille peut déléguer à l’adhérent le soin de fournir et de recevoir les informations relatives aux sinistres et aux garanties, mais aussi de recevoir et de remettre/envoyer les documents médicaux correspondants au Fonds Sanedil.
- S’agissant d’enfants mineurs de l’adhérent, le formulaire de demande de prestation/remboursement pour enfants mineurs devra être rempli et signé par le travailleur adhérent assuré, auquel devront également se référer les coordonnées bancaires pour le remboursement des dépenses encourues.
Le demandeur devra obligatoirement joindre à ces formulaires les documents médicaux et administratifs prévus au point 2 ci-dessous.
Attention : pour que le Fonds puisse traiter correctement une demande de prestation concernant un membre de la famille fiscalement à charge, il faudra impérativement présenter/envoyer la certification du noyau familial assurable dûment remplie et signée par le travailleur titulaire. L’adhérent pourra, alternativement, enregistrer le membre de sa famille à charge directement depuis son espace personnel du Portail S.I.Sanedil, en saisissant dans la rubrique « Membres de la famille » (présente sur la page « Profil ») les données personnelles du membre de sa famille et en téléversant la certification du noyau familial assurable.
Il est entendu que ce certificat ne devra être soumis à nouveau si et seulement si le noyau familial assurable initialement déclaré venait à changer. Si les formulaires ne sont pas dûment signés, y compris dans la rubrique « Politique de confidentialité », il ne sera pas possible d’instruire la demande.
Documents nécessaires au traitement des demandes de prestations santé et de remboursement des dépenses
Au formulaire de demande dont il est question au point 1 devront obligatoirement être joints :
COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA/ IMPEGNATIVA
En cas de demande de prestation en conventionnement direct :
- COPIE DE LA PRESCRIPTION MÉDICALE/ORDONNANCE avec l’indication de la pathologie rapportée (avérée ou présumée) et de l’éventuel examen instrumental requis.
COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA/ IMPEGNATIVA
En cas de demande de remboursement des dépenses de santé encourues (y compris auprès du SSN, le Service de Santé National) :
- COPIE DE LA PRESCRIPTION MÉDICALE/ORDONNANCE avec l’indication de la pathologie rapportée (avérée ou présumée) et de l’éventuel examen instrumental requis.
- COPIE DES FACTURES/REÇUS
- COPIE D’UNE PIÈCE D’IDENTITÉ*
*Obligatoire uniquement pour les demandes présentées par courrier électronique.
COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA/ IMPEGNATIVA
Nous vous recommandons de conserver une copie des documents envoyés au Fonds et les originaux des factures/reçus.
Veuillez noter qu’en cas de non-respect d’une seule des indications susmentionnées, il ne sera pas possible de donner suite à la prestation de santé ou au remboursement de la dépense encourue.
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Où présenter les demandes de prestations médicales et de remboursement
COURRIER ÉLECTRONIQUE/RECOMMANDÉ
Les personnes souhaitant demander une prestation médicale ou le remboursement de frais doivent faire parvenir les documents cités aux points 1 et 2 au Fonds Sanedil à l’adresse électronique prestazioni@fondosanedil.it ou par recommandé avec accusé de réception à la boîte postale 7249 c/o Ufficio Postale Roma Nomentano, 00162, Roma.
Portail informatique portale.fondosanedil.it
Après enregistrement dans l’espace réservé du portail informatique du Fonds, l’adhérent, ou le membre de sa famille, peut demander une prestation en réseau conventionnée ou le remboursement d’une dépense de santé qui sera prise en charge par un opérateur du Fonds Sanedil.
Consultez les instructions or regardez les tutoriels vidéo.
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DEMANDER UNE PRESTATION EN MODE PROCÉDURE D’AUTORISATION
PROCÉDURE D’AUTORISATION
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Une fois que la demande de prestation a été transmise et que les données ont été saisies par l’opérateur du Fonds, le demandeur, s’il est bien couvert par l’assurance, reçoit un SMS et/ou email de confirmation de l’autorisation contenant toutes les indications pour effectuer de lui-même la réservation auprès de l’établissement de santé conventionné.
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En cliquant sur le lien figurant dans l’email et/ou SMS, le demandeur accède à la page réservée au choix de l’établissement de santé conventionné. Sur cette page figure une liste d’établissements parmi lesquels choisir.
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En cliquant sur l’établissement choisi, le demandeur peut voir les coordonnées de l’établissement pour fixer le rendez-vous. Il doit également indiquer le médecin qui effectuera la prestation. Lorsque le demandeur contacte l’établissement de santé, il doit se rappeler d’indiquer qu’il est assuré auprès du Fonds Sanedil – Unisalute.
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Si le demandeur souhaite choisir un établissement conventionné autre que les trois proposés automatiquement par le système, il peut consulter la liste des établissements conventionnés sur le site du Fonds Sanedil, puis cliquer sur le lien figurant en bas de la page dédiée (voir ex. ci-dessous).
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Le demandeur devra indiquer la date et l’heure du rendez-vous qui a été fixé avec l’établissement de santé choisi.
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À ce stade, le demandeur, ayant pris acte du récapitulatif du rendez-vous avec la date et l’heure renseignées, peut visualiser toutes les informations relatives à la réservation, y compris les éventuels frais à sa charge. En cliquant sur « Confirmer », il procède à l’envoi des informations à UniSalute.
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Une fois la procédure de réservation complétée, le demandeur reçoit un SMS et/ou email de confirmation de la réservation.
Veuillez noter qu’à compter de la réception du SMS d’autorisation de réservation, le demandeur dispose d’un délai de 15 jours pour effectuer la réservation auprès de l’établissement conventionné. Passé ce délai, il lui faudra transmettre au Fonds une nouvelle demande d’autorisation.
Vous pouvez consulter les établissements conventionnés ici.
RÉSERVATION COMPLÈTE
Le processus diffère selon que le demandeur a déjà pris ou non rendez-vous avec l’établissement de santé conventionné. Il est entendu que, pour fixer les termes du rendez-vous, ce sera toujours au demandeur de contacter personnellement l’établissement de santé.
AVEC RENDEZ-VOUS DÉJÀ FIXÉ AVEC L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Le demandeur transmet la demande de prestation au Fonds Sanedil (point 3).
Ayant déjà effectué de lui-même la réservation auprès d’un établissement conventionné, le demandeur doit indiquer dans le formulaire de demande l’établissement de santé choisi, la date et l’heure du rendez-vous. Pour les examens spécialisés, le nom du médecin qui effectuera la prestation doit également être indiqué.
Une fois la procédure de réservation complétée par l’opérateur du Fonds Sanedil, le demandeur reçoit un SMS et/ou email de confirmation de la réservation.
SANS RENDEZ-VOUS
Le demandeur transmet la demande de prestation au Fonds Sanedil (point 3).
N’ayant pas encore effectué la réservation de l’établissement conventionné/médecin conventionné, le demandeur remet, sans preuve des termes du rendez-vous, les documents demandés à l’opérateur du Fonds Sanedil (points 1 et 2A).
Ensuite, le demandeur contacte, personnellement, l’établissement de santé conventionné, prend rendez-vous et communique, dans les meilleurs délais, les termes de ce rendez-vous (l’établissement de santé, la date et l’heure du rendez-vous, ainsi que le nom du médecin qui effectuera la prestation dans le cas d’examens spécialisés) directement à l’opérateur du Fonds Sanedil. Dans le cas contraire, si les termes du rendez-vous ne sont pas communiqués à l’opérateur du Fonds, la réservation ne pourra pas être confirmée.
Une fois la procédure de réservation complétée par l’opérateur du Fonds, le demandeur reçoit un SMS et/ou email de confirmation de la réservation.
Précisions sur le processus de demande de prestation/remboursement santé
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À compter du 1er octobre 2022, tous les travailleurs inscrits au Fonds auront droit au Plan Santé PLUS, seul plan en vigueur à partir de cette date.
Pour les demandes de remboursement accompagnées de justificatifs de dépenses et dont la date est antérieure au 1er octobre 2022, les conditions générales en vigueur jusqu’à cette date restent valables. Pour plus de détails, vous pouvez consulter les précédents guides à la page “Documents”.
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Pour les prestations dentaires et odontologiques effectuées dans des établissements conventionnés et s’inscrivant dans les SOINS ODONTOLOGIQUES prévus par le Plan Santé, le demandeur ne devra PAS joindre de documentation médicale, puisque c’est le dentiste qui enverra le plan de soins établi par la Compagnie d’assurance. Il est toutefois nécessaire que le demandeur indique expressément, dans l’espace réservé présent dans le formulaire présenté au point 1, la mention générique SOINS ODONTOLOGIQUES, afin de permettre à le Fonds de transférer la couverture d’assurance à la Compagnie d’assurance.
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S’agissant exclusivement de la garantie PRÉVENTION ODONTOLOGIQUE qui se réfère à la seule «élimination du tartre» effectuée dans des établissements conventionnés, le demandeur devra indiquer dans le formulaire présenté au point 1, dans l’espace prévu pour la description de la prestation requise, la mention PRÉVENTION ODONTOLOGIQUE ou ÉLIMINATION DU TARTRE. Dans ce cas SEULEMENT, en indiquant dans le formulaire les détails du rendez-vous avec le dentiste pour la reconnaissance de la garantie, il ne sera pas nécessaire d’envoyer le plan de soins à la Compagnie d’Assurance et il sera possible de bénéficier de la prestation à la réception du sms et/ou e-mail de confirmation du rendez-vous.
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Pour toutes les garanties autres que la dentisterie, la modalité de remboursement n’est prévue que dans le cas d’absence d’établissements conventionnés dans un rayon de 15 km autour du lieu de domicile/résidence de l’adhérent. Les prestations effectuées au travers du Service de Santé National, à condition qu’elles soient prévues dans le Plan Santé, moyennant un justificatif de dépenses émis comme Ticket sanitaire, sont garanties exclusivement en modalité remboursement.
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Le demandeur est tenu de déclarer, dans le formulaire de demande de prestation/remboursement ou de déclaration d’accident, l’existence éventuelle d’autres polices couvrant le même risque assuré. Dans ce cas, en effet, les risques couverts par deux ou plusieurs assurances, même si imputables au Fonds Sanedil (UniSalute et UnipolSai), seront gérés, dans le respect des limites de remboursement contractuellement prévues, par les deux compagnies.
Le demandeur qui aura déjà obtenu pour le même risque assuré le remboursement par une autre compagnie, se verra rembourser uniquement le montant restant à sa charge dans le respect des franchises, des plafonds et déduction faite des sommes déjà remboursées, dont le montant devra être documenté et certifié.
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La couverture d’assurance s’applique également pendant les 90 jours suivant l’état de chômage (pas de retraite) de l’adhérent titulaire. Ces périodes sont comptabilisées à compter de la cessation du contrat de travail sur une base mensuelle et non par jour.
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Contactez-vous le Fonds Sanedil, prestazioni@fondosanedil.it
Comment déclarer un accident
Comment déclarer un sinistre et demander le remboursement des soins ou une indemnité suite à un accident
L’adhérent doit envoyer à l’adresse électronique prestazioni@fondosanedil.it ou par recommandé avec AR à la boîte postale 7249 c/o Ufficio Postale Roma Nomentano, 00162, Roma, le formulaire de déclaration d’accident.
Précisions sur le processus de déclaration
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Les demandes pourront être adressées uniquement pour les sinistres survenus après le 1er octobre 2020.
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Il est primordial que le formulaire soit rempli entièrement et correctement, et signé par le demandeur.
À ce formulaire devront être joints :
- DOCUMENTS MÉDICAUX déjà disponibles, comme indiqué dans le Guide pour les garanties accidents.
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Les sinistres devront être déclarés dans un délai de 24 mois à compter de leur survenance.
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L’adhérent est tenu d’envoyer au Fonds Sanedil les éventuels documents supplémentaires sur les sinistres déjà ouverts.
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Pour les prestations de rééducation neuromotrice à effectuer dans les Centres d’hospitalisation et de soin à caractère scientifique et Hôpitaux d’importance nationale hautement spécialisés pour la rééducation neuromotrice, en vertu de la loi n° 833/78 art. 42 et des modifications et compléments ultérieurs, l’adhérent devra s’adresser exclusivement aux établissements suivants.
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L’adhérent est tenu de déclarer dans le formulaire l’éventuelle existence d’autres polices couvrant le même risque. Dans ce cas, en effet, les risques couverts par une ou plusieurs assurances, même si elles sont liées au Fonds Sanedil (UniSalute et UnipolSai), seront gérés, dans le respect des limites de remboursement prévues dans le contrat, par les deux compagnies.
À l’adhérent qui a déjà obtenu pour le même risque le remboursement par une autre compagnie, ne sera versé que le montant restant à sa charge dans le respect des franchises, des plafonds et après déduction de ce qui a déjà été remboursé, dont le montant devra être documenté et certifié.
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L’adhérent a droit à une période supplémentaire de couverture d’assurance en cas de chômage, pendant 90 jours dans le cas du Plan de santé Plus. Ces périodes sont calculées à partir de la cessation de la relation de travail sur base mensuelle et non journalière.
Informations et contact
L’adhérent pourra obtenir des informations sur l’état du sinistre déclaré en écrivant à l’adresse électronique prestazioni@fondosanedil.it et en indiquant dans l’objet de l’email le numéro du sinistre en question.
À l’issue de l’instruction, la Compagnie procèdera au versement du montant dû directement sur le compte courant du demandeur, par virement bancaire.
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