Comment réserver une prestation médicale ou demander le remboursement de la dépense encourue
Remplir les formulaires de demande de prestations santé et de remboursement des frais
Employés d’entreprises – adhérents
Pour demander une prestation médicale en conventionnement direct ou le remboursement des dépenses de santé encourues:
- si vous êtes un travailleur ayant une qualification d’ouvrier ou d’employé, vous devez présenter selon les modalités présentées au point 3) le formulaire approprié*, rempli et signé, à la Caisse du Bâtiment/EdilCassa à laquelle vous êtes inscrit ou déclaré via Mut ou tout autre système équivalent;
- si vous êtes un travailleur ayant une qualification d’employé et que vous n’êtes pas déclaré via Mut ou tout autre système équivalent, vous devez présenter selon les modalités indiquées au point 3) le formulaire approprié*, rempli et signé, à la Caisse du territoire où se trouve le siège de l’entreprise qui vous emploie.
Membres de la famille fiscalement à la charge de l’adhérent
Pour demander une prestation médicale ou le remboursement des dépenses de santé liées au noyau familial assurable de l’adhérent (conjoint fiscalement à charge et résultant de la situation familiale et enfants fiscalement à charge), il est nécessaire de présenter à la Cassa Edile/EdilCassa à laquelle le travailleur est inscrit/déclaré ou, s’il n’est pas inscrit/déclaré, à la Caisse du territoire où est situé le siège de l’entreprise qui emploie le travailleur, l’un des formulaires suivants.
- Lorsqu’il s’agit du conjoint/d’enfants majeurs de l’adhérent, le formulaire de demande de prestation/remboursement du membre de la famille devra être rempli et signé par le membre de la famille concerné par la prestation, lequel pourra choisir, en en communiquant les références, de recevoir le remboursement des dépenses encourues sur son propre c/c bancaire/postal, plutôt que sur celui de l’adhérent titulaire. Le formulaire prévoit également une rubrique où le membre de la famille peut déléguer à l’adhérent le soin de fournir et de recevoir les informations relatives aux sinistres et aux garanties, mais aussi de recevoir et de remettre/envoyer les documents médicaux correspondants à la Cassa Edile/Edilassa de référence.
- Lorsqu’il s’agit d’enfants mineurs de l’adhérent, le formulaire de demande de prestation/remboursement pour enfants mineurs devra être rempli et signé par le travailleur adhérent assuré, auquel devront également se référer les coordonnées bancaires pour le remboursement des dépenses encourues.
Le demandeur devra obligatoirement joindre à ces formulaires les documents médicaux et administratifs prévus au point 2 ci-dessous.
Attention: pour que la Caisse puisse traiter correctement une demande de prestation concernant un membre de la famille fiscalement à charge, il faudra impérativement présenter/envoyer à la Caisse de référence la certification du noyau familial assurable dûment remplie et signée par le travailleur titulaire. L’adhérent pourra, alternativement, enregistrer le membre de sa famille à charge directement depuis son espace personnel du Portail S.I.Sanedil, en saisissant dans la rubrique « Membres de la famille » (présente sur la page « Profil ») les données personnelles du membre de sa famille et en téléversant la certification du noyau familial assurable.
Il est entendu que ce certificat ne devra être soumis à nouveau si et seulement si le noyau familial assurable initialement déclaré venait à changer. Si les formulaires ne sont pas dûment signés, y compris dans la rubrique «Politique de confidentialité», il ne sera pas possible d’instruire la demande.
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Documents nécessaires au traitement des demandes de prestations santé et de remboursement des dépenses
Aux formulaires de demande dont il est question au point 1 devront obligatoirement être joints :
COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA/ IMPEGNATIVA
En cas de demande de prestation en conventionnement direct :
- COPIE DE L’ORDONNANCE/LETTRE DE RECOMMANDATION avec indication de la pathologie reportée (avérée ou présumée) et de l’éventuel examen requis
COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA/ IMPEGNATIVA
En cas de demande de remboursement des frais de santé encourus (notamment auprès du Service National de Santé) :
- COPIE DE L’ORDONNANCE/LETTRE DE RECOMMANDATION avec indication de la pathologie reportée (avérée ou présumée) et de l’éventuel examen requis
- COPIE DES FACTURES/RÉCÉPISSÉS DES DÉPENSES
- COPIE D’UNE PIÈCE D’IDENTITÉ*
*Cette obligation n’est prévue que dans les cas de demandes faites par e-mail.
COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA/ IMPEGNATIVA
En cas de demande de remboursement d’une prestation dentaire hors réseau, veuillez consulter la page dédiée.
Il est recommandé de toujours conserver une copie des documents présentés à la Cassa Edile/EdilCassa et les originaux des factures/récépissés des dépenses.
Veuillez noter que le non-respect d’une seule des indications susmentionnées empêchera l’activation de la prestation santé ou le remboursement des frais encourus.
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Comment présenter les demandes de prestations médicales et de remboursement
Les demandes de prestation médicale et de remboursement peuvent être effectuées selon les modalités suivantes :
Guichet Cassa Edile/EdilCassa
Présentation au guichet de la Cassa Edile/EdilCassa à laquelle le travailleur est inscrit ou, s’il n’est pas inscrit, à la Cassa Edile/EdilCassa de référence de son lieu de travail.
Avant de vous rendre au guichet, il est recommandé de remplir le formulaire de demande de prestations (point 1) et de vous munir des documents à joindre (point 2).
Personne déléguée (facilitateur)
Les démarches prévues au point A pourront être effectuées par l’intermédiaire d’un facilitateur (à l’exception des prestations demandées pour la famille de l’adhérent).
Courrier électronique ou recommandé
Faire parvenir les documents mentionnés aux points 1 et 2 à la Cassa Edile/EdilCassa à laquelle le travailleur est affilié par courrier électronique ou courrier recommandé avec accusé de réception; pour l’employé, se référer à la Cassa Edile/EdilCassa de la Province où le siège de l’entreprise qui l’emploie est situé.
Portail informatique portale.fondosanedil.it
Après enregistrement dans l’espace réservé du portail informatique du Fonds, l’adhérent, ou le membre de sa famille, peut demander une prestation en réseau conventionnée ou le remboursement d’une dépense de santé qui sera prise en charge par un opérateur de la Caisse.
Consultez les instructions ou regardez les tutoriels vidéo.
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PROCÉDURE D’AUTORISATION ET RÉSERVATION COMPLÈTE
Procédure d’autorisation
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L’adhérent/membre de la famille présente la demande de prestation à la Cassa Edile/EdilCassa (point 3).
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Une fois que le préposé de la Caisse a complété la saisie des données, l’adhérent/membre de la famille s’il est couvert par l’assurance, reçoit un SMS et/ou email de confirmation de l’autorisation contenant toutes les indications pour effectuer de lui-même la réservation auprès de l’établissement de santé conventionné.
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En cliquant sur le lien figurant dans l’email et/ou SMS, l’adhérent/membre de la famille accède à la page réservée au choix de l’établissement de santé conventionné. Sur cette page figure une liste d’établissements parmi lesquels choisir.
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En cliquant sur l’établissement choisi, l’adhérent/membre de la famille peut voir les coordonnées de l’établissement pour fixer le rendez-vous. Il doit également indiquer au médecin qui effectuera la prestation. Lorsque l’adhérent/membre de la famille contacte l’établissement de santé, il doit se rappeler d’indiquer qu’il est assuré auprès du Fonds Sanedil – UniSalute.
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Si l’adhérent/membre de la famille souhaite choisir un établissement conventionné autre que les trois proposés automatiquement par le système, il peut consulter la liste des établissements conventionnés sur le site du Fonds Sanedil, puis cliquer sur le lien figurant en bas de la page dédiée (voir ex. ci-dessous).
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L’adhérent/membre de la famille devra indiquer la date et l’heure du rendez-vous qui a été fixé avec l’établissement de santé choisi.
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À ce stade, l’adhérent/membre de la famille, ayant pris acte du récapitulatif du rendez-vous avec la date et l’heure renseignées, peut visualiser toutes les informations relatives à la réservation, y compris les éventuels frais à sa charge. En cliquant sur « Confirmer », il procède à l’envoi des informations à UniSalute.
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Une fois la procédure de réservation complétée, l’adhérent/membre de la famille reçoit un SMS et/ou email de confirmation de la réservation.
Veuillez noter que, à compter de la réception du SMS d’autorisation de réservation, l’adhérent/membre de la famille dispose d’un délai de 15 jours pour effectuer la réservation auprès de l’établissement conventionné. Passé ce délai, il lui faudra contacter la Cassa Edile/EdilCassa pour faire une nouvelle demande d’autorisation.
Vous pouvez consulter les établissements conventionnés ici.
RÉSERVATION COMPLÈTE
Le processus diffère selon que l’adhérent/membre de la famille a déjà pris ou non rendez-vous avec l’établissement de santé conventionné. Dans les deux cas, la procédure permet à ceux qui ne sont pas familiers de l’application prévue pour la gestion des réservations avec procédure d’autorisation d’utiliser le système proposé par les Caisses pour effectuer une réservation. Il est entendu que, pour fixer les termes du rendez-vous, l’établissement de santé devra toujours être contacté personnellement par l’adhérent/membre de la famille.
AVEC RENDEZ-VOUS
L’adhérent/membre de la famille présente la demande de prestation à la Cassa Edile/EdilCassa (point 3).
Ayant déjà effectué de lui-même la réservation auprès d’un établissement conventionné, l’adhérent/membre de la famille remet les documents demandés au préposé de la Caisse (points 1 et 2A), en indiquant dans le formulaire de demande l’établissement de santé choisi, la date et l’heure du rendez-vous. Pour les examens spécialisés, le nom du médecin qui effectuera la prestation doit également être indiqué.
Une fois la procédure de réservation complétée par l’agent de la Caisse, l’adhérent/membre de la famille reçoit un SMS et/ou email de confirmation de la réservation.
SANS RENDEZ-VOUS
L’adhérent/membre de la famille présente la demande de prestation à la Cassa Edile/EdilCassa (point 3).
N’ayant pas encore effectué la réservation de l’établissement conventionné/médecin conventionné, l’adhérent/membre de la famille remet, sans preuve des termes du rendez-vous, les documents demandés au préposé de la Caisse (points 1 et 2A).
Ensuite, l’adhérent/membre de la famille contacte, personnellement, l’établissement de santé conventionné, prend rendez-vous et communique, dans les meilleurs délais, les termes de ce rendez-vous (l’établissement de santé, la date et l’heure du rendez-vous, ainsi que le nom du médecin qui effectuera la prestation dans le cas d’examens spécialisés) directement au préposé de la Caisse. Dans le cas contraire, si les termes du rendez-vous ne sont pas communiqués au préposé de la Caisse, la réservation ne pourra pas être confirmée.
Une fois la procédure de réservation complétée par l’agent de la Caisse, l’adhérent/membre de la famille reçoit un SMS et/ou email de confirmation de la réservation.
Précisions sur le processus de demande de prestation/remboursement santé
1
Pour obtenir le remboursement des frais médicaux engagés, la demande doit être soumise dans les 24 mois à compter de la date du document de frais/facture.
2
À compter du 1er octobre 2022, tous les travailleurs inscrits au Fonds auront droit au Plan Santé PLUS, seul plan en vigueur à partir de cette date.
Pour les demandes de remboursement accompagnées de justificatifs de dépenses et dont la date est antérieure au 1er octobre 2022, les conditions générales en vigueur jusqu’à cette date restent valables. Pour plus de détails, vous pouvez consulter les précédents guides à la page “Documents“.
3
Pour les prestations dentaires et odontologiques effectuées dans des établissements conventionnés et s’inscrivant dans les SOINS ODONTOLOGIQUES prévus par le Plan Santé, le demandeur ne devra PAS joindre de documentation médicale, puisque c’est le dentiste qui enverra le plan de soins établi par la Compagnie d’assurance. Il est toutefois nécessaire que le demandeur indique expressément, dans l’espace réservé présent dans le formulaire présenté au point 1, la mention générique SOINS ODONTOLOGIQUES, afin de permettre à la Caisse du Bâtiment/EdilCassa de transférer la couverture d’assurance à la Compagnie d’assurance.
4
Pour toutes les garanties autres que la dentisterie, la modalité de remboursement n’est prévue que dans le cas d’absence d’établissements conventionnés dans un rayon de 15 km autour du lieu de domicile/résidence de l’adhérent. Les prestations effectuées au travers du Service de Santé National, à condition qu’elles soient prévues dans le Plan Santé, moyennant un justificatif de dépenses émis comme Ticket sanitaire, sont garanties exclusivement en modalité remboursement
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Sans préjudice de ce qui est prévu pour l’implantologie hors réseau, les prestations dentaires et d’odontologie ne sont garanties en modalité de remboursement que dans le cas où le demandeur fait appel au Service de Santé National.
Les services dentaires sont garantis sur une base remboursable uniquement si l’affilié fait appel au Service national de santé. L’achat de lentilles, d’appareils orthopédiques et auditifs et les dépenses effectuées dans le cadre du Service National de Santé, si elles sont prévues dans les Plans de Santé, sont garantis exclusivement en mode remboursable.
Pour toutes les autres garanties, la modalité de remboursement n’est prévue que dans le cas où l’adhérentest domicilié/résident dans une province où il n’existe pas d’établissements de santé affiliés.
6
Le demandeur est tenu de déclarer, dans le formulaire de demande de prestation/remboursement ou de déclaration d’accident, l’existence éventuelle d’autres polices couvrant le même risque assuré. Dans ce cas, en effet, les risques couverts par deux ou plusieurs assurances, même si imputables au Fonds Sanedil (UniSalute et UnipolSai), seront gérés, dans le respect des limites de remboursement contractuellement prévues, par les deux compagnies.
Le demandeur qui aura déjà obtenu pour le même risque assuré le remboursement par une autre compagnie, se verra rembourser uniquement le montant restant à sa charge dans le respect des franchises, des plafonds et déduction faite des sommes déjà remboursées, dont le montant devra être documenté et certifié.
7
La couverture d’assurance s’applique également pendant les 90 jours suivant l’état de chômage (pas de retraite) de l’adhérent titulaire. Ces périodes sont comptabilisées à compter de la cessation du contrat de travail sur une base mensuelle et non par jour.
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Comment déclarer un accident
Déclaration et ouverture sinistre
L’ouvrier ou l’employé doit présenter personnellement ou par le biais d’un facilitateur, ou par courrier électronique/recommandé, le formulaire de déclaration d’accidents à sa Cassa Edile/EdilCassa de référence.
Points à prendre en compte dans la procédure de déclaration
1
Les demandes pourront être adressées uniquement pour les sinistres survenus après le 1er octobre 2020.
2
Il est essentiel que le formulaire soit rempli correctement et complètement et qu’il soit signé par le demandeur.
Au formulaire en question devront êtres joints :
DOSSIER MÉDICAL déjà disponible, comme indiqué dans le Guide aux garanties pour accidents;
3
Les sinistres devront être déclarés dans les 24 mois suivant leur survenance.
4
L’adhérent est tenu de présenter au préposé de la Cassa Edile/EdilCassa l’éventuelle documentation supplémentaire sur les sinistres déjà ouverts.
5
Uniquement pour les prestations de rééducation neuromotrice à effectuer dans des Centres de rétablissement et de soins à caractère scientifique et des Hôpitaux d’importance nationale et hautement spécialisés dans la rééducation neuromotrice, conformément à la loi n. 833/78 art. 42 et modifications et compléments ultérieurs, l’adhérent devra s’adresser exclusivement aux structures indiquées
6
L’adhérent est tenu de déclarer dans le formulaire approprié l’existence éventuelle d’autres polices couvrant le même risque assuré.
Le cas échéant, les mêmes risques couverts par deux ou plusieurs assurances, même s’ils relèvent du Fonds Sanedil (Unisalute et Unipolsai), seront gérés, dans le respect des limites de remboursement prévues par contrat, par les deux compagnies.
Au travailleur adhérent qui a déjà été remboursé par une autre compagnie pour le même risque assuré, ne sera versé que le montant restant à sa charge, dans le respect des franchises et plafonds et après déduction de ce qui lui a déjà été remboursé, dont le montant devra être documenté et certifié.
7
L’adhérent a droit à une période supplémentaire de couverture en cas de chômage, pendant 90 jours dans le cas du Plan de santé Plus. Ces périodes sont calculées à compter de la cessation de la relation de travail sur base mensuelle et non journalière.
Informations et contact
L’adhérent pourra contacter sa Cassa Edile/EdilCassa de référence pour obtenir des informations sur le statut du sinistre déclaré. À l’issue de l’instruction, la Compagnie versera le montant dû directement sur le compte courant de l’adhérent, par virement bancaire.
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